付款人策略制定、报销评估和谈判支持

40多年了, 伊利诺斯州戒毒研究所, UnityPoint Health的附属公司, 是否为有毒瘾的成年人提供住院和门诊云顶集团. iar提供酒精, chemical dependency, 并在伊利诺伊州中部和北部的四个地点处理成瘾治疗云顶集团.

2012年至2014年间，排放量减少了22%, 受多种市场因素驱动, IIAR在接下来的两年里努力重建产量. However, 它的混合合同模式——主要支付者的网络内外身份的结合——限制了它为一些病人提供云顶集团的能力，因为支付者开始限制对网络外提供者的授权. 与其他付款人达成网络内协议具有挑战性，因为为国际药物管制局的云顶集团订立和维持合同的责任分散在三个实体之间，它们在成瘾药物云顶集团合同方面的专业知识有限. 复杂的管理式医疗流程带来了运营上的挑战, 导致工作人员普遍感到不确定, 阻碍了国际麻醉品管制局获得新协定和谈判增加现有协定的能力.

IIAR聘请ECG完成全面的管理护理策略和报销评估. 目标是建立新的付款人协议, 提高合同条款和报销率, 以及更加协调的管理式医疗合同结构和流程.

我们的评估集中在四个关键领域:

• 网络内参与策略:我们分析了IIAR索赔数据，以确定那些具有最大历史数量和未来转诊潜力的网络外支付者(基于每个支付者在该地区和当地市场的现有会员级别)。.
• 报销基准评估:我们开发了一个报销模型，将现有的报销率与地区和国家基准进行比较，并确定了提高收入的机会
• 谈判时间表和策略:因为多个同时进行的付款人谈判可能会让人不知所措, 我们制定了一个谈判时间表和策略，使iar能够首先将重点放在优先付款人谈判上, 确保所需的数量和报销增加, 然后与低销量的付款人进行顺序谈判.
• 管理式医疗组织基础设施:简化IIAR的管理式医疗基础设施, 我们开发了一个推荐的合同结构，它与现有的UnityPoint系统管理的护理部门更紧密地结合在一起.

在整个评估过程中，ECG的管理医疗团队与IIAR领导层密切合作，制定了详细的管理医疗战略路线图，为IIAR未来的付款人谈判指定了目标报销水平. 该路线图还包括一个基础设施计划，以确保管理式医疗合同功能将继续得到持续支持.

然后，ECG被要求与UnityPoint系统管理的护理团队合作，以确保新的网络内协议，并领导与高优先级商业支付者的谈判. 作为谈判的结果, IIAR实现了报销率从5%到21%不等的增长，并与两家主要的商业付款人建立了新的网络内协议.